Спадковий ангіоневротичний набряк

Спадковий ангіонабряк (САН) – це транзиторна судинна реакція глибоких шкірних/підшкірних тканин або слизових/підслизових тканин із локально підвищеною проникністю кровоносних судин, опосередкована брадикініном, що призводить до набряку тканин (Спадковий ангіоневротичний набряк: рекомендації WAO/EAACI 2021). Є рідкісним імунологічним захворюванням.

Локалізація набряків при САН може бути різна, не симетрична, набряк щільний, безбарвний, не супроводжується кропив’янкою ніколи! Набряк триває 48-72 години.

На лютий 2022 року в Україні було зареєстровано 67 пацієнтів з підтвердженим діагнозом САН.  З жовтня 2021 по лютий 2022 було виявлено 17 нових пацієнтів, завдяки спонсорській допомозі фірми Такеда і співпраці лабораторії Діла. Більшість виявлених пацієнтів –члени родини (діти, батьки, брати та сестри) вже відомих пацієнтів з САН.

Мутація в гені C1NH ( розміщений в 11 хромосомі) призводить до функціонального дефіциту білка інгібітора  С1-естерази. Це обумовлює накопичення брадикініну. Брадикінін є патогенетичною причиною набряку, він збільшує проникність судинної стінки, викликає екстравазацію і розвиток набряку.

Провокуючі фактори при САН:

1. Травма (1/3 випадків) – частіше тиск, ніж пошкодження тканини розрізом і т.п.в т.ч. хірургічне або стоматологічне втручанння
2. Інфекція
3. Емоційний стрес
4. Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ
5. У багатьох випадках причина атаки невідома

Частота атак може може значно варіювати у різних пацієнтів і у одного і того самого пацієнта протягом життя (від щотижневих до з перервою більше 1 року). (Caballero T, et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(6):383-6. ).

Набряки у ділянці шиї та обличчя є вкрай небезпечними і потребують негайного введення С1-інгібітора, госпіталізації пацієнта.

Сьогодні пацієнти України отримують лікування препаратом Інгібітору С1-естерази людини ( ліофілізат для приготування розчину для внутрішньовенного введення) безкоштовно, згідно Наказу МОЗ України від 28.12.2019 № 2711 "Про затвердження номенклатури лікарських засобів та медичних виробів, що закуповуватимуться за напрямами використання бюджетних коштів у 2020 році за бюджетними програмами КПКВК 2301400..."

12) Номенклатура лікарських засобів за напрямом «Медикаменти для дітей, хворих на первинні (вроджені) імунодефіцити»

13) Номенклатура лікарських засобів за напрямом «Медикаменти для дорослих, хворих на первинні (вроджені) імунодефіцити»

Через непередбачуваність часу і місця виникнення набряку, у пацієнта на руках завжди має бути дві дози препарату для можливості введення його медичним працівником або самим пацієнтом (WAO/EAACI guideline, 2017, The International/Canadian Hereditary Angioedema Guideline, 2019, US HAEA Medical Advisory Board 2020 Guidelines for the Management of Hereditary Angioedema).

Доза для зняття набряку для дитини більше 25кг та  дорослого пацієнтає 1000МО, для дитини до 25кг - 500МО. Препарат необхідно ввести якомога скоріше, найпізніше - 4 години від початку набряку.

Другу дозу 1000МО можна вводити, якщо пацієнт не відреагував адекватно через 60 хвилин.

Пацієнтам з набряком гортані, за необхідності, другу дозу можна вводити раніше, ніж через 60 хвилин.

Сінрайз вводиться довенно зі швидкістю 1мл на хвилину.

Для кращого усвідомлення важкості захворювання, частоти та локалізації набряків, необхідо заповнювати “Щоденник пацієнта” і кожні 3 місяці консультуватися з лікарем для перегляду життєво-необхідної терапії і замовленя препарату С1-інгібітору (Сінрайз) на наступний рік.

Проводяться освітні програми, конференції і вебінари, зокрема з участю пацієнтів.

Освітні відео розміщені на ключових сайтах, зокрема асоціації алергологів України.

Зареєстрований  препарат Сінрайз (С1-інг) для

    надання невідкладної допомоги і                      короткотермінової профілактики набряків.

Проведене анкетування 27 пацієнтів для оцінки змін якості життя з САН за останні 2 роки.

Майже всі пацієнти ведуть “щоденник спостережень” паперовий чи електронний.

Створений чат пацієнтів,де вони мають змогу підтримувати один одного.

Відбулися зміни у керівництві асоціації пацієнтів.

Через 6 місяців війни , половина пацієнтів, що покинула свої домівки і перебували в іншій області або за кордоном, повернулась.

1/3 пацієнтів вважає, що напади стали важчими і виникають частіше.

Гострий напад САН: чим може допомогти лікар?

Якщо у пацієнта є специфічний препарат для лікування нападу САН на руках:

Ввести препарат внутрішньовенно болюсно відповідно до інструкції до препарату. Введення препарату якомога раніше, особливо важливе при нападі набряку гортані!!!
Не гайте час!!!

Якщо у пацієнта немає специфічного препарата, але препарат є в медичному закладі в межах доїзду до 1 години (як правило – в обласному центрі):

Зв’язатися з імунологом в регіоні та узгодити надання допомоги пацієнтові з САН в медичному закладі з препаратом

Направити пацієнта до цього медичного закладу

Якщо ані у  пацієнта, ані в регіоні немає специфічного препарату:

Зв’язатися з імунологом в регіоні та отримати рекомендації з надання невідкладної допомоги пацієнтові з САН

Бути готовим госпіталізувати пацієнта для спостереження та введення свіжозамороженої плазми

Пам’ятати, що у разі набряку гортані у пацієнта з САН системні глюкокортикоїди не будуть ефективними, а для екстреного зняття обструкції дихальних шляхів слід використовувати трахеотомію.

С1-інгібітор (Сінрайз) рекомендовано і зареєстровано в Україні також для короткотермінової (допроцедурної) профілактики та довготривалої профілактики, при якій рекомендовано введення препарату 2 рази на тиждень в терапевтичній дозі. Препарат дозволений вагітним та жінкам, що годують, дітям.

Література:

1. Cicardi M, et al. Allergy. 2014;69(5):602-16 2.
2. Jaiganesh T, et al. Eur J Emerg Med. 2013;20(1):10-7.
3. 3. Gill P, Betschel SD. Immunol Allergy Clin North Am  2017,37(3):449-66.
4. . Temiño VM, Peebles RS Jr. Am J Med.  2008;121(4):282-6.
5.  Weldon D. Immunol Allergy Clin North Am.  2006;26(4):603-13.
6. Agostini A, et al. J Allergy Clin Immunol.  2004;114(suppl3):S51-131.
7. Bork K, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(3):619-27.
8. Maurer M, et al. Allergy. 2018: doi:10.1111/all.13384  [Epub ahead of print].
9.  Gill P, Betschel SD. Immunol Allergy Clin North Am. 2017;37(3):449-66.
10. 10.  Zuraw BL, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(6):1491-3.

11. WAO/EAACI guideline, 2017, The International/Canadian Hereditary Angioedema Guideline, 2019, US HAEA Medical Advisory Board 2020 Guidelines for the Management of Hereditary Angioedema.

11.